A. INTRODUÇÃO

Compostos naturais são utilizados para tratar condições mentais ou neurológicas de modo sistemático há pelo menos 10 mil anos. No entanto, foi apenas nos últimos 100 anos, mais ou menos, que essas substâncias começaram a ser descritas, classificadas e indicadas por meio de critérios científicos, em oposição ao usos e explicações decorrentes do pensamento pré-racional e/ou dogmático que até então predominavam.

Antes do crescimento exponencial do uso de substâncias psicoativas na psiquiatria, na década de 50, dois psicológicos americanos – Robert Yerkes e John Dodson – conduziram experimentos em 1908 que avaliaram o desempenho de ratos em tarefas físicas e mentais, conforme variava o nível de excitação. Eles mostraram, por esses experimentos, uma correlação positiva entre desempenho e excitação, de modo que, conforme estímulos ativadores aumentavam, a excitação também aumentava, e os resultados da tarefa melhoravam. No entanto, havia um limite para a correlação ser positiva, pois quando os níveis de excitação estavam muito altos, a execução da tarefa era prejudicada e a correlação passava a ser negativa.

Com esses dados, eles construíram uma curva em formato de U invertido e mostraram o perfil de correlação entre excitação e performance. Essa foi a base para a formulação da lei Yerkes-Dodson, cujas predições foram testadas e confirmadas por outros pesquisadores.

As aplicações dessa lei são inúmeras, mas é importante destacar, em nosso contexto, que estudos posteriores testaram as predições de Yerkes-Dodson e identificaram substâncias que aumentavam a performance, as chamadas estimulantes, e outras que, ao contrário, reduziam o desempenho, as denominadas depressoras.

Essa é uma primeira maneira, e mais simples, de classificar substâncias que afetam as funções psíquicas e motoras, mas vale notar que a cafeína já era utilizada como estimulante há centenas de anos e que o primeiro estimulante sintetizado foi a anfetamina, em 1887, na Alemanha. Além disso, os chineses já reconheciam os efeitos estimulantes do chá da erva ma-huang, da qual é extraída a efedrina, uma amina aromática simpatomimética de ocorrência natural, e da zhi shi, uma laranja amarga da qual é extraída a sinefrina, outra amina aromática simpatomimética.

A diversidade de efeitos e nuances que geralmente existem entre polos torna a dicotomia estimulante-depressor insuficiente, de maneira que várias formas de classificar e catalogar os fármacos foram propostas, principalmente com base em quatro parâmetros, discriminados abaixo.

Assim, para evitar divergências, sistemas compreensivos de nomenclatura e organização foram convencionados, como as sistematizações do Instituto Nacional de Saúde americano e da ATC, adotada pela Organização Mundial de Saúde, para uniformizar a comunicação e evitar ruído.

Mesmo nesses sistemas, os parâmetros podem estar mesclados, e as categorias apresentadas misturam modo e mecanismo de ação (ex.: antihipertensivos e diuréticos como categorias, embora os dois tenham critérios de natureza distinta).

Com efeito, até hoje as classificações são imperfeitas e há divergências, tanto em classificação de patologias como de ação farmacológica ou fisiológica, pois características biológicas apresentam-se quase sempre em espectro e não de modo discreto ou binário.

Alguns pesquisadores, no entanto, têm reformulado propostas simplistas, como a do transtorno bipolar tipo I e II, revisada por Hagop Souren Akiskal, que expandiu a descrição da bipolaridade em um continuum. Professor Emérito da Universidade da Califórna, em San Diego, Akiskal propõe um modelo espectral que prevê pelo menos seis grupos de transtorno bipolar, dentro dos quais ainda é possível descrever subtipos.

Aparentemente, nem tudo está perdido. Na biologia, por exemplo, a taxonomia, tomada como sistemática biológica, foi resgatada do idealismo aristotélico quando uma onda crescente de sistematas começou a aderir, principalmente nos últimos 30 anos, aos sistemas e modelos cladísticos de análise evolutiva. Na medicina, em sentido análogo, Akiskal é um exemplo de que – pelo menos nas classificações – o simplismo científico nem sempre predomina.

B. CLASSIFICAÇÃO-RAIZ

Na década de 50, o psiquiatra francês Jean Delay propôs uma classificação básica das medicações psiquiátricas, definindo três grupos de acordo com o efeito observável:

As classificações são importantes porque permitem discutir de modo uniforme e coerente critérios de prescrição com base em diagnóstico, pois, se o que está em discussão não tem nome padronizado, nem classificação, o ruído potencialmente gerado durante a comunicação pode dificultar, por exemplo, a organização objetiva de escalas de evidência e de indicação terapêutica.

Mais tarde, esse mesmo psiquiatra, que também era neurologista, introduziu algumas distinções internas dessa classificação que são utilizadas até hoje. Outras sugestões também apareceram e sumiram, como o uso do termo ataráxico.

Jean Delay também contribuiu para que a comunidade médica reconhecesse o efeito anti-psicótico da clorpromazina a partir de estudos conduzidos com seu assistente Pierre Deniker, em 1952. Ambos propuseram, em 1955, para a Academia Nacional de Medicina da França, o nome neuroléptico para a classe da clorpromazina, denominação ainda em uso (ainda que inadequada, pois o termo está relacionado aos efeitos extrapiramidais do composto, ou seja, a categoria foi nomeada com base em reações adversas motoras e neurológicas do Medicamento…). Embora tenha sido alçado ao sucesso pelo entusiasmo de Jean Delay, esse Medicamento foi desenvolvido pelo químico francês Paul Charpentier e apresentado previamente à sociedade médica pelo cirurgião Henri Laborit.

Na época, originalmente concebida como antihistamínico, esse antipsicótico foi extensivamente prescrito como “tranquilizante maior”, com a finalidade de controlar sintomas psicóticos. Havia, no entanto, entre renomados médicos da época, bastante resistência ao uso da clorpromazina com essa indicação. A insistência deles em recorrer à morfina e à escopolamina em altas doses para controlar agitação em pacientes esquizofrênicos reprimiu a análise de inúmeros relatos e evidências que apontavam para a efetividade da clorpromazina no controle da alucinação, da agitação e da excitação. Assim, estudos mais bem conduzidos demoraram certo tempo para firmar inequivocadamente a eficácia da clorpromazina no tratamento de pacientes esquizofrênicos.

B.1. PSICOFARMACOLOGIA

Do primeiro uso do nome, o reconhecimento da farmacologia como disciplina autônoma demorou pelo menos 30 anos para se consolidar. Essa designação foi usada, aparentemente pela primeira vez, em 1920, por um farmacêutico americano chamado David Macht, no título de um artigo de sua autoria, publicado no boletim do hospital John Hopkins, que tratava do efeito de algumas substâncias na coordenação psicomotora. Antes disso, algo próximo deste termo teria sido usado em uma publicação de Reinhard Lorichius, em 1548: Psychopharmakon, Hoc est: Medicina animae.

Contudo, foi apenas com a popularização da clorpromazina, na França da década de 50, que a psicofarmacologia começou a se popularizar e a se impor como disciplina acadêmica (o primeiro livro de psicofarmacologia é de 1956: Wolfgang de Boor’s Pharmakopsycologie und Psychopathologie). Embora o processo de aceitação da clorpromazina tenha sido lento, sua efetividade é indiscutível e hoje ela é uma escolha de referência para sintomas refratários ou para potencialização do tratamento do transtorno bipolar, ainda que seu perfil de Reação adversa não seja tão favorável.

No Brasil, a referência da clorpromazina é o Amplictil^® (o psicofármaco mais antigo é, na verdade, a morfina, utilizada para sedação desde a década de 1850; a primeira medicação utilizada como antidepressivo foi a anfetamina, na década de 1930, mas que rapidamente se mostrou ineficaz para essa finalidade).

A década de 50 não foi o único período agitado na psiquiatria. Da década de 70 para cá, o referencial psicanalítico deixou a medicina e deu lugar à psiquiatria biológica, cujos pressupostos são inteiramente calcados na neurociência e em atitudes e decisões baseadas em evidências.

Ainda que hoje a psicofarmacologia tenha grande força dentro da medicina e das ciências biomédicas como um todo, uma prática clínica mais saudável e harmônica combina, nas palavras de Schatzberg & DeBattista, elementos de psicoterapia e de psicofarmacologia, sem, necessariamente, prescindir da medicina baseada em evidências.

B.2. DIDATIZANDO OS TIPOS DE DROGAS

Em 1971, Louis Chaloult organizou uma classificação didática dos psicotrópicos “toxicomanógenos” (que induzem toxicomania), ou seja, aqueles que são alvo de abuso, são as drogas depressoras, estimulantes e perturbadoras.

É essa classificação que o CEBRID – Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas Psicotrópicas, ligado à Escola Paulista de Medicina – usou para selecionar informações preventivas e organizar uma cartilha de orientação aos jovens e adolescentes. Os três grupos estão exemplificados a seguir.

Sem dúvida, é uma iniciativa notável que deve ser divulgada. Aliás, a cartilha distribuída por eles pode ser facilmente acessada aqui.

É importante notar que essa didatização também é útil como ponto de partida para a discussão sobre os limites dos critérios criados por Delay e simplificados por Chaloult. Por exemplo, MDMA pode ser encaixada em qualquer uma dessas categorias, especialmente quando o efeito é analisado com base na dose, na frequência e no tempo de uso.

C. CATEGORIAS TERAPÊUTICAS

Existem tradicionalmente quatro categorias terapêuticas de (neuro)psicofármacos, estabelecidas conforme uso clínico. Segundo Schatzberg & DeBattista, são os:

Embora sejam usadas no dia a dia, essas distinções categóricas não são rigorosas, pois existem medicamentos que não se encaixam em nenhuma delas e podem ser usados para tratar uma variedade significativa de transtornos neuropsiquiátricos, como os estimulantes, o propranolol (antagonista β não seletivo), a modafinila (liberadora de orexina), a clonidina (agonista α₂), entre outros.

Além disso, existem condições que respondem de forma específica a medicamentos dessas quatro categorias, como transtorno bipolar e ansiedade paroxística.

Por fim, um quinto grupo de medicamentos tem sido incluído na neuropsiquiatra, pertencendo à interface entre psiquiatria, neurologia e anestesiologia. São os analgésicos de ação central. Alguns desses medicamentos são psicodislépticos, a depender da dose, como a morfina.

D. CLASSIFICAÇÃO COMPREENSIVA

Instituições acadêmicas, órgãos oficiais e grupos de pesquisa têm árvores classificatórias, os sistemas compreensivos, que são utillizados em vários contextos, principalmente em pesquisas colaborativas, tratamento de dados biomédicos digitais e intercâmbio de bases de informações genéticas. Elas são úteis para promover uniformidade na comunicação entre pesquisadores e também órgãos reguladores.

Entre esses sistemas, destacam-se a ATC – Anatomical Therapeutic Chemical Code e a USP – United States Pharmacopeia Convention (entidade desvinculada do governo norte-americano).

• (ATC) Anatomical Therapeutic Chemical Code, grupo N (sistema nervoso):
  • N01: Anestésicos – Gerais e locais;
  • N02: Analgésicos – Opióides, preparações antimigrânea e antipiréticos;
  • N03: Antiepilépticos – Barbitúricos, benzodiazepínicos e outros;
  • N04: Antiparkinsonianos – Agentes anticolinérgicos e agentes dopaminérgicos;
  • N05: Psicolépticos – Antipsicóticos, ansiolíticos, hipnóticos e sedativos;
  • N06: Psicoanalépticos – Antidepressivos, psicoestimulantes, antidemenciais;
  • N07: Outras – Parassimpatomimétios, antivertiginosos e outros;
  • A08: Medicamentos antiobesidade de ação central.

• (USP) United States Phamacopeia Convention:
  • analgésicos;
  • anestésticos;
  • antidepressivos;
  • antidemenciais;
  • anticonvulsivantes;
  • antiparkinsonianos;
  • antipsicóticos;
  • ansiolíticos;
  • agentes antiobesidade;
  • agentes para desordens do Sono;
  • outros agentes do sistema nervoso central.

Ao longo deste repositório, será utilizada a classificação terapêutica tradicional para trabalhar os conteúdos de neurobiologia e Neuropsicofarmacologia. As fichas técnicas, no entanto, mostrarão as informações da classificação ATC.

E. PRINCIPAIS NEUROFÁRMACOS

A lista apresentada a seguir relaciona os principais neurofármacos, com ênfase nos psicofármacos e alguns medicamentos reposicionados, que podem ser utilizados como adjuvantes ou pontecializadores.

Enfatizando os psicofármacos, os principais neurofármacos utilizados estão agrupados logo a seguir. Estes medicamentos estão detalhados nos últimos tópicos desta seção, agrupados por mecanismo de ação e por estrutura química.

COMISSURAPainel destinado a esclarecer informações, critérios, definições, conceitos e até mesmo regulamentações que, por compartilharem temas afins e interligados, podem gerar dúvidas ou evidenciar incoerências e contradições.

As informações fornecidas neste repositório digital são destinadas a estudantes e não têm como objetivo orientar ou violar atos profissionais legalmente estabelecidos, como atenção farmacêutica, diagnóstico, prescrição e terapêutica.

Alguns medicamentos importantes não estão disponíveis no Brasil por motivos inexplicáveis se analisados fora do contexto econômico. Certamente, não existe espaço para eles como “produtos” (baixo ROI: retorno sobre investimento; ciclo de vida estacionado etc.), e a produção nacionalizada também não alavanca capital político.